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ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON

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PLZ/Ort, an dem die Betreuung gewünscht ist*

Verwandtschaftsgrad zur hilfsbedürftigen Person*

ANGABEN ZUM HILFSBEDÜRFTIGEN

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Die pflegebedürftige Person ist:*

Pflegegrad:*

Demenz:*

Ist die Pflegeperson mobil?*

Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?*

Die pflegebedürftige Person ist:*

Pflegegrad:*

Demenz:*

Ist die Pflegeperson mobil?*

Wie viele Personen leben insgesamt im Haushalt der hilfsbedürftigen Person?*

GEWÜNSCHTER EINSATZBEGINN

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Deutschkenntnisse der Betreuungskraft:*

Grundkenntnisse (einzelne Worte werden verstanden)

Mittlere Kenntnisse (Verständigung in einfachen Worten)

Gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung möglich)

Gewünschter Einsatzbeginn:

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